中医病例怎么写

中医病例的书写应当遵循一定的格式和原则，以下是一个基本的中医病例书写指南：

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、就诊日期等。

病历号、过敏史、联系方式等。

主诉

患者自述的主要症状或不适，如头痛、发热、咳嗽等。

症状出现的时间、持续时间和发展情况。

现病史

疾病的发生、发展过程，包括起病时间、病情变化、伴随症状等。

既往病史、手术史、药物过敏史等。

体格检查

脉搏、血压、舌质、舌苔、肝脾触痛等体征。

重要的理化检查资料。

辅助检查

最近进行的各种实验室检查及特殊检查结果。

诊断

根据四诊（望、闻、问、切）所得的资料，进行中医辨证施治。

列出可能的中医证名或病名诊断，以及西医诊断（如有）。

治疗方案

治则：治疗的指导原则。

治法：具体的治疗方法。

方药：包括方剂名及加减，自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。

辅助治法：如艾灸、针灸等。

医嘱

进一步诊治建议、护理饮食宜忌等。

医师签名

每次记录医师均须签全名，字迹务必清晰易辨。

示例

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病历签发： XXXX医院病历号：XXXXXX

姓名： 张某某

性别： 男

年龄： 48岁

职业： 农民

籍贯： 山东菏泽

就诊日期： 2024年X月X日

过敏史： 无

主诉： 上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。

现病史： 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸、无恶心。近10天来出现上腹部胀痛，伴头昏，一次黑便。

既往史： 无

个人史： 生活习惯良好，饮食偏好清淡，无不良嗜好。

家族史： 无高血压、糖尿病等家族病史。

体格检查： 体温36.5℃，脉搏78次/分，血压120/80mmHg。腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾未触及。舌淡红，苔白腻，脉沉涩。

辅助检查： 粪常规示潜血阳性，血常规正常。

诊断： 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络），眩晕（气血两亏）。

治法： 温中健脾，化瘀止血。

方药： 自拟方

- 党参30g

- 炒白术15g

- 茯苓15g

- 陈皮10g

- 炒六曲10g

- 炒山楂10g

- 鸡内金10g

- 炒枳壳10g

- 炙乌贼骨15g

- 炒薏苡仁20g

- 白芨10g

用法： 水煎二次，共300ml，分早晚温服。

医嘱： 饮食宜清淡易消化，避免生冷、油腻食物。建议休息，避免过度劳累。

医师签名： XXX

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注意事项

病历书写应准确、完整，避免涂改和错别字。

使用中医专业术语，确保术语规范。

重点记录治疗后的病情变化、药物反应及新出现的症状。

反思治疗过程中的问题和改进措施，不断提高诊疗水平。

通过遵循以上指南和示例，可以有效地书写中医病例，为患者的诊疗提供详尽的记录和依据。